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default (CAT )Déshydratation Aiguë Du Nourrisson

le Mar 01 Nov 2011, 23:19
(CAT )Déshydratation Aiguë Du Nourrisson


Une
déshydratation aiguë expose l’enfant à 3 risques principaux : le
collapsus (déshydratation extracellulaire), les désordres métaboliques
et la fièvre (déshydratation intracellulaire). Le traitement du
collapsus, qui conditionne la perfusion rénale, est le préalable
indispensable à la correction des désordres métaboliques.
Les
déshydratations par pertes extrarénales (digestives) sont de loin les
plus fréquentes et s’accompagnent de phénomènes d’adaptation rénale
(concentration des urines, natriurèse basse, acidification urinaire).
Les
déshydratations par pertes rénales sont beaucoup plus rares mais
risquent d’être méconnues si l’on omet de recueillir la première
miction et de réaliser une bandelette urinaire (glycosurie, cétonurie
de l’acidocétose, densité normale ou basse du diabète insipide), un
ionogramme urinaire (natriurèse élevée des tubulopathies, de
l’insuffisance surrénalienne) et un pH urinaire.
La diurèse est le
paramètre essentiel pour évaluer la réponse au traitement, tant par son
volume (1 à 2 ml/kg/h) que par sa qualité (osmolarité notamment). Une
diurèse précoce (< 2 h) et abondante doit faire penser à des pertes
d’origine rénale.
L’évaluation clinique

Elle repose sur :
L’anamnèse
− age.
− Dernier poids connu.
− Nature du régime actuel.
− Mode de prise des derniers biberons (soif, refus, vomissements).
− Nombre quotidien et aspect des selles.
− Augmentation récente du nombre des selles.
− Présence et couleur des urines dans la dernière couche.
− Modification du contact et du comportement (hypotonie, somnolence).
L’examen clinique
− Poids actuel déshabillé permettant d’évaluer la perte (5 à 10 % : modérée, > 10 % : franche et = 15 % : grave).
− Signes de déshydratation :
- extracellulaire : persistance du pli cutané (> 10 %), fontanelle déprimée, yeux creux, collapsus ;
- intracellulaire : soif vive, fièvre, sécheresse des muqueuses (face inférieure de la langue), troubles de conscience.
Les signes de gravité
Ils sont recherchés au terme de l’évaluation :
− nourrisson de moins de 3 mois ;
− perte de poids (15 %) ;
− collapsus (tachycardie, temps de recoloration allongé, extrémités froides) ;
− troubles de conscience ;
− dénutrition associée.

La conduite à tenir
En l’absence de signe de gravité
Réhydratation
orale avec des solutés type OMS (Adiaril®, Alhydrate®, GES® 45,
Hydrigoz®, Lytren®) reconstitué sur la base de 1 sachet pour 200 ml
d’eau.
Proposer ce soluté sur la base de 15 ml/kg/h fractionné
toutes les 15 minutes (pour un enfant de 11 kg, 40 ml tous les quarts
d’heure), pendant les 4 premières heures puis espacer les biberons
toutes les 3 à
4 heures selon la soif de l’enfant. Administrer un
volume total de 200 à 250 ml/kg au cours des 24 premières heures. Si
cette réhydratation orale est bien amorcée et que le milieu familial
est apte à la poursuivre, la prise en charge peut se faire à domicile
après quelques heures d’évaluation, avec des conseils de surveillance
(poids par 24 h, nombre de selles et aspect, tolérance alimentaire).
En
cas de refus des biberons ou vomissements tenter la poursuite de la
réhydratation orale par gavage gastrique continu avec le soluté type
OMS et les mêmes volumes (débit 10 ml/kg/h).
En cas d’échec de cette
dernière mesure ou si la déshydratation est supérieure à 10 %,
poursuivre la réhydratation par voie veineuse selon les modalités
suivantes :
− 50 % des pertes en 6 à 8 heures ;
− + besoins de 24 heures (environ 100 ml/kg) en 12 à 18 heures ; soit un volume total de 150 ml/kg/24 heures.
Dans
tous les cas le poids de référence pour la réhydratation est le poids
de base ou dernier poids connu avant la déshydratation.
En présence de signes de gravité
− Voie d’abord veineuse solide immédiate (si impossible penser à la voie intra-osseuse).

Perfusion de macromolécules (Plasmion®) 10 à 20 ml/kg en 30 minutes ou
soluté cristalloïde (sérum physiologique avec 14 ‰ de NaCl la dose de
20 ml/kg le plus rapidement possible.
− Puis du sérum bicarbonaté isotonique : 10 à 20 ml/kg en 30 minutes (si le pH sanguin est inférieur à 7,20).

Jusqu’au retour des examens paracliniques (cf. paragraphe suivant), on
peut brancher du sérum physiologique (NaCl 14 ‰) en calculant le débit
selon la formule suivante :
débit en ml/h = %perte de poids × poids en kg
Adaptation du soluté aux résultats biologiques
Hypernatrémie (la plus fréquente)
− < 160 mEq/l : utiliser un soluté standard avec 3 g/l de NaCl et 1,5 g/l de KCl (Glucosé à 5 %).
− > 160 mEq/l prendre conseil d’un service de réanimation pédiatrique.
Hyponatrémie
Quantité de NaCl à apporter en 24 heures :
QmEq = (140 – NaCl plasmatique) × 0,6 × poids en kg.
Si
natrémie < 120 mEq/l, passer la moitié des apports en Nacl sous
forme de NaCl hypertonique en 30 min sous contrôle de la tension
artérielle.
Kaliémie (Le stock potassique est en général bas mais
l’acidose peut masquer cette déplétion potassique et être à l’origine
d’une hyperkaliémie initiale.)
− > 5 mEq/l : mettre un soluté sans potassium au départ (G 5 % + 3 g/l de
NaCl), attendre la diurèse et recontrôler.

< 5 mEq/l : apporter 3 mEq/kg/jour dans le soluté de perfusion sans
attendre la diurèse et réadapter en fonction des résultats ultérieurs.
Surveillance
La diurèse est la clé de la conduite ultérieure
Absente après 4 à 6 heures :
− réévaluer cliniquement l’hydratation de l’enfant (débit de selles, soif, poids) ;
− accélérer la perfusion si la déshydratation persiste et pas de reprise de poids ;
− si absence de diurèse au terme de 8 heures et prise de poids, prendre conseil.
La surveillance biologique
Elle ne se justifie que lorsque les résultats initiaux sont anormaux.
Au bout de 12 heures en cas de perturbations modérées.
Au bout de 4 heures en cas de perturbations graves pouvant menacer le pronostic vital (acidose majeure, hyperkaliémie).
ATTENTION !
CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE :

Minimiser la sévérité des signes cliniques de déshydratation aiguë chez
un nourrisson pléthorique (difficulté d’apprécier le pli cutané
abdominal).
− Prélever à tout prix un nourrisson en collapsus avant d’avoir entrepris le remplissage vasculaire.

Maintenir des volumes de perfusion identiques si au bout de 6 à 12
heures l’intensité de la diarrhée ou des vomissements persistent avec
perte de poids. Il faut alors réadapter et augmenter les volumes de
perfusion.
− Corriger trop vite une hypernatrémie : risque de
convulsion par oedème cérébral (rythme conseillé de l’ordre de 1
mEq/heure soit pour une hypernatrémie de 160 mEq/l ne pas tenter de
normaliser avant à 24 à 36 heures
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