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default CYSTITE : Infection urinaire basse

le Mer 13 Juil 2011, 23:16

Définition:
Inflammation de la vessie, généralement d'origine bactérienne; très fréquente chez la
femme , age de prédilection: entre 20 et 50 ans chez la femme, après 50 ans chez l'homme
Sexe de prédilection: Femme > homme

Étiologie:
• Infections
- Colonisation généralement par voie ascendante (urètre, prostate ou vagin, inoculation
iatrogène), rarement descendante (tuberculose) ou hématogène (bilharziose)
- Bacilles à Gram négatif: Escherichia coli (80%), Proteus, Klebsiella, bactéries plus
généralement hospitalières (Enterobacter, Serratia, Pseudomonas)
- Cocci à Gram positif: Staphylococcus epidermidis, entérocoques, Staphylococcus aureus
- Tuberculose beaucoup plus rarement
- Bilharziose
- Adénovirus 11 et 21 (cystite hémorragique)
• Médicaments: cyclophosphamide (cystites hématuriques)
• Lithiase
• Corps étrangers chirurgicaux (sondes urétrales ou sus-pubiennes), ou introduits par le
malade
• Stagnation vésicale (souvent associée à une infection)
• Cancer vésical; envahissement vésical par une tumeur pelvienne
• Fistule vésicale à point de départ gynécologique: pyosalpinx, kyste de l'ovaire; ou digestif
(avec fécalurie et pneumaturie): diverticulose, cancer, maladie de Crohn
• Irradiation
• Instillations intravésicales: BCG, chimiothérapie...
• Cystite interstitielle: aseptique, aspect caractéristique en cystoscopie, évolution chronique

Facteurs de risque (pour les infections):

•Facteurs liés à l'âge: Enfant: clinique souvent plus atypique (troubles digestifs, abattement); bilan étiologique
dans tous les casSujet âgé: bactériurie plus fréquentes, ne traiter qu'en cas de signes cliniques
• Sexe féminin (brièveté urétrale)
• Rapports sexuels (femme), sodomie (homme)
• Antécédents d'infections urinaires
• Diabète
• Immunodépression
• Modification de la flore vaginale (spermicides, diaphragme, antisepsie ou hygiène
inadaptées)
• Grossesse (baisse du tonus et du péristaltisme urétral)
• Obstruction des voies urinaires
• Vessie neurologique
• Sondage urinaire, manœuvres endo-urétrales, toute chirurgie urologique
• Anomalie vésicale préexistante: tumeur, lithiase, malformation, inflammation (bilharziose...)
• Oxyurose
• Ménopause (baisse de trophicité de la muqueuse vaginale, sténose méatale)
• Prolapsus génitalPathologies associées:
• Obstruction des voies urinaires: hypertrophie prostatique, sténose urétrale, polype du méat

Signes cliniques:
• Absence de fièvre (qui devrait faire suspecter une pyélonéphrite ou une prostatite)
• Pollakiurie
• Brûlures mictionnelles
• Douleurs hypogastriques
• Modification de l'aspect des urines (troubles, hémorragiques)

Diagnostic différentiel:
• Autres infections des voies urinaires: pyélonéphrite, urétrite, prostatite, épididymite
• Infections gynécologiques ou digestives
• Maladies sexuellement transmissibles
• Cystopathie à urines claires, typiquement féminine, bilan strictement normal, parfois
rythmée par les règles, parfois psychogène

Examens Complémentaires:
• Examen cytobactériologique des urines: peut dénombrer l'hématurie, la leucocyturie
(significative au-delà de 10 000/ml) et la bactériurie (significative au-delà de 100 000/ml; à
prendre parfois en considération à plus faible concentration en cas de cystite inexpliquée
ou chez la femme enceinte)
• Cultures des urines avec antibiogramme; recherche de bacille tuberculeux en cas de
leucocyturie inexpliquée

• Cystoscopie: indiquée en cas de cystite inexpliquée
• Bilan urodynamique en cas de vessie neurologique
• Urographie intraveineuse: utile en cas de cystite inexpliquée chez l'homme ou l'enfant; en
cas de formes atypiques ou très récidivantes chez la femme (> 4/an)
• Urétrocystographie moins fréquemment pratiquée
• Échographie et tomodensitométrie: retentissement sur le haut appareil, maladie causale


États pathologiques interférant avec les résultats:
Chez un patient porteur d'une sonde urinaire, une bactériurie, même avec leucocyturie,
ne doit être traitée qu'en cas de symptômes.

Diagnostique:
• Généralement, clinique et ECBU suffisent (les cystites bactériennes représentent la
grande majorité des cas).
• Bilan urologique chez l'homme, l'enfant, ou en cas de formes inexpliquées, atypiques ou
très récidivantes chez la femme (> 4/an)
• Un diagnostic probabiliste de cystite bactérienne est parfois le seul possible, avec un
traitement d'épreuve.
• La tuberculose urinaire peut se révéler par un tableau de cystite avec leucocyturie, sans
germe.

Traitements :
Mesures générales:
• Traitement étiologique; contrôle éventuel d'un facteur favorisant
• Traitement d'une cystite bactérienne: antibiothérapie, boissons abondantes
- Antibiothérapie de 7 à 10 jours avec un produit à bonne élimination urinaire
- Antibiothérapie ""minute"": une seule prise d'un produit ayant un effet retard; possible chez
la femme jeune, non enceinte, sans antécédent, pouvant avoir un contrôle bactériologique
après traitement
- Antibiothérapie de 3 jours (mêmes restrictions)
• Hygiène locale douce
• Cystites récidivantes (> 4/an) sans facteur favorisant: envisager une antibioprophylaxie
quotidienne ou 2 à 3 fois par semaine (quinolones, cotrimoxazole, céphalosporines de
première génération)
• Chez les patients porteurs d'une sonde à demeure, ne traiter que les formes
symptomatiques (fièvre, frissons, douleurs lombaires) comme une pyélonéphrite et en
changeant la sonde

Régime:
Boissons abondantes (en l'absence d'obstacle)
Produits de référence (cystite bactérienne): Antibiotiques: cotrimoxazole, triméthoprime, quinolones, ß-lactamines (pivmécillinam, aminopénicillines ± associées à l'acide clavulanique, céphalosporines), nitrofurantoïnes

Autres médicaments utilisables:
• Traitements ""minute"": péfloxacine (800 mg), cotrimoxazole (3 comprimés de la forme
""Forte""), fosfomycine-trométamol (3 g)
• Traitements de 3 jours: ß-lactamines
Surveillance:
• En cas d'absence d'amélioration dans les 48 heures, adapter le traitement à
l'antibiogramme; le cas échéant, rechercher une autre cause de cystite ou un facteur
empêchant l'efficacité des antibiotiques.
• S'assurer de la normalisation de l'ECBU à distance du traitement
• Réaliser un bilan étiologique chez l'homme, chez l'enfant, et chez la femme seulement en
cas de formes atypiques ou très récidivantes (> 4/an)

Mesures hygiéno-diététiques:
• Éviter au maximum les manœuvres invasives urologiques, limiter les indications et les
durées des sondages urétraux (préférer les cathéters sus-pubiens)
• Encadrer les manœuvres à risque d'une antisepsie urinaire
• En cas de cystites rythmées par les rapports sexuels: miction post-coïtale, éventuelle
antibioprophylaxie
• Pour éviter les cystites au cyclophosphamide; prendre les comprimés le matin et boire
beaucoup; en cas d'injections intraveineuses, utiliser un protecteur vésical (mesna) dose
pour dose

Complications:
• Diffusion de l'infection: pyélonéphrite, prostatite, bactériémie, septicémie
• Récidives (en cas de persistance d'un facteur favorisant)
• Liées aux étiologies plus rares ou aux facteurs favorisants

Évolution :
• Généralement bonne pour la cystite aiguë bactérienne de la femme jeune
• Possibilité de formes récidivantes et traînantes en cas de formes mal traitées (antibiotique
ou antiseptique urinaire non adapté, auto-médication, traitement trop courts)
• Variable selon les étiologies

Grossesse:
• La grossesse est un facteur de risque de cystites et d'infections urinaires en général
(cystite aiguë: 1-3% des grossesses, pyélonéphrite: 1-2% des grossesses).
• Les pyélonéphrites majorent le risque d'accouchements prématurés.
• Il est conseillé de dépister très régulièrement les bactériuries et de les traiter, même en
l'absence de signes cliniques (20-40% des bactériuries asymptomatiques évoluent vers
une pyélonéphrite).
• On recommande les traitements conventionnels (10 jours) ou courts (3 jours, en cas de
bactériurie asymptomatique) avec une aminopénicilline, une céphalosporine orale, la
nitrofurantoïne, l'acide pipémidique
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